Guidance on Noncorticosteroid Systemic Immunomodulatory Therapy in Noninfectious Uveitis – Fundamentals Of Care for UveitiS (FOCUS) Initiative

Edição: 10/2019

Comentário por: Dra. Inês Leal, do Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte, a um artigo sobre a iniciativa FOCUS (Fundamentals Of Care for UveitiS)

Abstract

TOPIC: An international, expert-led consensus initiative to develop systematic, evidence-based recommendations for the treatment of noninfectious uveitis in the era of biologics.
CLINICAL RELEVANCE:The availability of biologic agents for the treatment of human eye disease has altered practice patterns for the management of noninfectious uveitis. Current guidelines are insufficient to assure optimal use of noncorticosteroid systemic immunomodulatory agents.
METHODS: An international expert steering committee comprising 9 uveitis specialists (including both ophthalmologists and rheumatologists) identified clinical questions and, together with 6 bibliographic fellows trained in uveitis, conducted a Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses protocol systematic review of the literature (English language studies from January 1996 through June 2016; Medline [OVID], the Central Cochrane library, EMBASE, CINAHL, SCOPUS, BIOSIS, and Web of Science). Publications included randomized controlled trials, prospective and retrospective studies with sufficient follow-up, case series with 15 cases or more, peer-reviewed articles, and hand-searched conference abstracts from key conferences. The proposed statements were circulated among 130 international uveitis experts for review. A total of 44 globally representative group members met in late 2016 to refine these guidelines using a modified Delphi technique and assigned Oxford levels of evidence.
RESULTS:
 In total, 10 questions were addressed resulting in 21 evidence-based guidance statements covering the following topics: when to start noncorticosteroid immunomodulatory therapy, including both biologic and nonbiologic agents; what data to collect before treatment; when to modify or withdraw treatment; how to select agents based on individual efficacy and safety profiles; and evidence in specific uveitic conditions. Shared decision-making, communication among providers and safety monitoring also were addressed as part of the recommendations. Pharmacoeconomic considerations were not addressed.
CONCLUSIONS: Consensus guidelines were developed based on published literature, expert opinion, and practical experience to bridge the gap between clinical needs and medical evidence to support the treatment of patients with noninfectious uveitis with noncorticosteroid immunomodulatory agents.

Comentário

A Iniciativa FOCUS consiste na reunião de um grupo de experts em inflamação ocular (IO) de vários continentes com o objetivo de gerar consenso sobre algumas questões práticas na gestão de doentes com uveíte não infecciosa. Penso que é uma iniciativa de louvar, dada a heterogeneidade de práticas e falta de evidência nesta área emergente em Oftalmologia.

Neste seu primeiro artigo, são respondidas 10 questões pertinentes organizadas em 3 grupos principais: i) decisão do timing ideal para início de terapêutica imunossupressora, ii) pontos a não esquecer quando se inicia terapêutica imunossupressora clássica e biológica e iii) organização da gestão multidisciplinar destes doentes. O painel incluiu 9 especialistas internacionais, dos quais 7 eram oftalmologistas e 2 reumatologistas. Para além destes, 130 sub-especialistas em IO de 28 países deram input a nível local às recomendações emitidas. A qualidade da evidência da literatura utilizada foi avaliada segundo os níveis do Oxford Centre for Evidence-Based Medicine.

Área de foco 1: Timing ideal para escalar tratamento
Em primeiro lugar, as indicações para a introdução de terapêutica sistémica imunossupressora (TSIM) consistem na avaliação do tipo e gravidade da uveíte, impacto negativo na qualidade de vida de forma significativa, falência de corticóides locais ou sistémicos, intolerância a corticóides sistémicos ou necessidade de redução da dose dos mesmos. Antes de iniciar TSIM, é necessário ter em conta a idade do doente, exposição prévia a imunossupressores, história pessoal e familiar de neoplasia, entre outros. Apesar de se encontrar heterogeneidade considerável na literatura, os critérios clínicos utilizados para ajuste de terapêutica sistémica, são a acuidade visual e inflamação ocular, definida pelos critérios do grupo Standadization of Uveitis Nomenclature (SUN). No caso de um doente que não esteja a beneficiar de TSIM, definido pelos critérios do SUN Working Group, o diagnóstico deve ser reconsiderado, com especial atenção a possíveis infecções e possibilidade de síndromes mascarados; deve igualmente ser ponderado se existe não aderência do doente ao tratamento. Em doentes não respondedores à terapêutica, nos quais já se repensou nos pontos anteriores, pode ser optimizada e escalada a dose de TSIM antes da introdução de outro fármaco, pode ser considerada outra abordagem (nomeadamente cirúrgica, ex: vitrectomia) ou alterado ou adicionado outro agente imunossupressor. Uma decisão de suspensão da TSIM deve ser individualizada e baseada na decisão partilhada, considerando as preferências do doente e do médico, a avaliação da relação risco-benefício, gravidade da uveíte e causa especifica da mesma.

Área de foco 2: Transição do tratamento para terapêutica sistémica imunomoduladora não corticóide, incluindo biológicos
Vários fármacos têm sido estudados para tratar uveíte não infecciosa e os mais comuns são micofenolato de mofetil, azatioprina, metotrexato, tacrolimus e ciclosporina. Relativamente aos fármacos biotecnológicos, o único com nível de evidência A é o adalimumab, após a conclusão de dois estudos aleatorizados contra placebo em uveíte não infecciosa activa e inactiva – o VISUAL I e II, respectivamente. Importa também salientar, para a nossa prática clínica, que não existe evidência que suporte o uso de etanercept na uveíte pela sua possível falta de eficácia ou até ocorrência paradoxal de uveíte. Em relação à monitorização dos doentes sob corticóide oral de forma crónica, preconiza-se a medição da pressão arterial e glicémia em jejum a cada 3 meses, bem como monitorização do perfil lipídico e da densidade mineral óssea. Sobre a monitorização de doentes em TSIM não corticóide, o painel de experts reconhece que existe muita variação de acordo com o centro e enfatizam a necessidade de avaliar cuidadosamente os possíveis efeitos cardiovasculares, toxicidade que é mais frequentemente hepática e/ou renal, o risco individual de infecção viral/bacteriana e a importância de tentar minimizar a iatrogenia no que toca a outras possíveis patologias concomitantes. Neste ponto, sublinho que vários centros incluindo aquele onde trabalho têm protocolos de seguimento analítico e médico destes doentes, de forma a manter a segurança destas terapêuticas.

Área de foco 3: colaboração em equipa multidisciplinar
Os autores sublinham a importância de ter em conta a cronicidade habitualmente associada à uveíte não infecciosa bem como os benefícios da partilha dos objetivos a atingir com a terapêutica e dos seus riscos com os doentes. Um aspecto original deste consenso é o facto de os autores admitirem que a tomada de decisão partilhada com o doente e outras especialidades também pode acarretar efeitos menos positivos, tais como constituir um obstáculo a uma gestão de tempo eficaz, bem como a incapacidade de discutir e decidir de forma aprofundada cada efeito adverso com o doente.
Sobre a colaboração entre Oftalmologistas e Reumatologias/Internistas com objectivo de apoio na prescrição de TSIM, o grupo de experts refere ser importante. De facto, na nossa realidade portuguesa em que, no internato de Oftalmologia, não é preconizado de forma obrigatória a aprendizagem da prescrição de TSIM, esta relação pode ser a única alternativa viável à prescrição de TSIM com segurança. Os autores referem que uma das formas mais fáceis de o fazer é ter uma consulta conjunta onde o Oftalmologista e o Reumatologista/Internista se encontrem ambos fisicamente presentes. Discutem igualmente os obstáculos a este encontro, nomeadamente os constrangimentos de tempo em que os profissionais de saúde trabalham e, dependendo dos sistemas de financiamento dos sistemas de saúde, a maior dificuldade na atribuição da compensação monetária a cada profissional. É uma realidade felizmente distante da nossa, mas curiosa e interessante. Também numa linha de realidade bastante distante da nossa, é referida a importância do papel do Enfermeiro especialista em biológicos (nurse specialist na literatura anglo-saxónica) na monitorização das avaliações analíticas seriadas destes doentes, ensino aos doentes sobre administrações de fármacos e atendimento especializado em linhas telefónicas de apoio aos doentes sob fármaco biotecnológico.

Limitações
Como principal limitação, destaco o facto de este estudo não constituir uma revisão sistemática e se basear em opiniões de experts. Finalmente, o material utilizado para a reunião de consenso, apenas conta com dois ensaios clínicos aleatorizados, sendo as restantes publicações de nível de evidência inferior.

Discussão
A discussão do artigo toca vários temas interessantes dos quais destaco:

  • Muitos dos estudos intervencionais em uveíte incluem “no mesmo saco” doenças com comportamento muito distinto, nomeadamente sarcoidose e doença de Behçet, o que constitui uma fragilidade às conclusões que se possa tirar dos mesmos;
  • A própria prevalência da tuberculose, que é tão heterogénea de acordo com a região do mundo, pode constituir uma influência importante na decisão de iniciar terapêutica imunossupressora sistémica não convencional, e eu acrescento que isto é válido sobretudo em fármacos biológicos;
  • Apesar de se tentar que esta iniciativa FOCUS seja o mais global e abrangente possível, houve muita representatividade de especialistas da Europa Ocidental e Norte-Americanos em comparação com a Europa de Leste ou Ásia; também é destacado que a tentativa de ser uma iniciativa global pode ser corrompida pela disponibilidade de fármacos que é heterogénea nos diversos centros do mundo; neste aspecto, destaco que, mesmo no nosso país, a disponibilidade e facilidade de prescrição hospitalar e imunossupressão clássica e biológica dentro do próprio SNS é bastante diferente, o que pode comprometer tentativas de homogeneização de práticas em IO.

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